お名前
（匿名やニックネームok） |
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男性 女性 ※必須 |
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歳 ※必須 |
ご相談の内容
(現在、服用されている
お薬があれば、教えてください。) |
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◆詳しく相談したい方、下記にもご記入してください◆
（ のところは、複数選択可能です ） |
| 血圧 |
普通 高い 低い |
| 睡眠 |
普通 ねむり過ぎ 不眠 寝つきが悪い |
| 食欲 |
旺盛 普通 なし |
| 便 |
普通 便秘 下痢 便秘と下痢の繰り返し
便秘の方に |
| 頭 |
異状なし 頭痛 めまい 立ちくらみ
のぼせ 耳鳴り |
| 鼻 |
異状なし 詰まる くしゃみ 透明な鼻水
黄色い鼻水 |
| のど |
異常なし 渇く のどが痛い 口が苦い |
| 胃 |
異常なし 胸やけ げっぷ 張る 痛む |
| 胸 |
異常なし 重苦しい 動悸 息切れ |
| 冷え |
なし 手 足 腹 背中 腰 |
| 尿 |
普通 多い 少ない
近い 残尿感 排尿痛 夜間尿 |
| 生理 |
順調 不順 ない
生理痛がある 量が多い 量少ない |
| アレルギ− |
なし 花粉症 食べ物 金属 薬物 |
| 皮膚 |
異常なし アトピー じんましん ニキビ
しみ 乾燥 痒み |
| その他 |
神経痛 腰痛 肩こり むくみ 汗かき
寝汗 目の疲れ イライラする 落ち込みやすい |
| 舌苔 |
なし 白色 黄色 |
